立即報名 預設醫療指示模擬工作坊（AMDS）報名登記表格有(*)號的為必填項目。 （一）個人資料預設醫療指示模擬工作坊（AMDS）報名登記表格Registration Form for Advance Medical Directive Simulation (AMDS) 感謝你有興趣參加《預設醫療指示模擬工作坊》(AMDS)！ 下次的《預設醫療指示模擬工作坊》(AMDS) 將於五月三十日及六月十三日舉行。 5月 30 日 (星期六) 上午 9:30 - 13:00 (已滿) 地點： 香港九龍常盛街一號香港都會大學賽馬會健康護理學院 為了協助我們更了解你的背景和參與意向，從而安排適合你的參與方式，並確保你能安全地參與活動，請填寫以下報名表格。 重要提示： 模擬課程為沉浸式體驗，部分內容可能勾起你過往與死亡或哀傷相關的記憶與情緒反應。 為了確保參與者的身心安全，我們需要了解你的心理狀態及過往經歷。 填寫這份問卷，並不代表成功獲得參與名額。 如你有任何查詢，歡迎 WhatsApp 97778046 或電郵至 info@walkalongside.org 與我們聯絡。 全名你希望我們怎樣稱呼你聯絡電話電郵地址年齡 18-29 30-39 40-59 60 或以上性別 女 男 非二元 其他（請註明）請註明你的性別：性傾向 異性戀 女同性戀／男同性戀 雙性戀 泛性戀 無性戀 選擇保密 其他（請註明）請註明你的性傾向：你希望參加哪節 AMDS 工作坊？ 5 月 30 日 (星期六) 下午 14:00 - 17:30 6 月 13 日 (星期六) 上午 9:30 - 13:00 6月 13 日 (星期六) 下午 14:00 - 17:30你是否需要任何輔助工具或支援以參與此工作坊？（如輪椅通道、手語傳譯等） 是（請說明） 否請說明你需要的輔助工具或支援：職業 醫生 護士 其他醫療相關行業，請註明： 社工（醫務社工） 社工（非醫務社工） 其他，請註明：請註明：（如為醫護或醫務社工）你現時工作部門你是否香港都會大學賽馬會健康護理學院的職員或學生 ？ 是 否如有需要，你是否願意提供一位緊急聯絡人資料？（選填） 是 否緊急聯絡人的姓名：緊急聯絡人的聯絡電話：與緊急聯絡人的關係：（二）參與角色 Participation Preference此活動需要部分參加者進行角色扮演，你對角色扮演有興趣嗎？ 有 沒有過去你曾否經歷過親人或朋友的重病或離世？ 有 沒有 不肯定如「有」，請簡單分享有關經歷（選填）：以下為基本安全問題，請勾選所有適用項目： 懷孕中 高血壓或其他心血管疾病 曾有驚恐發作或焦慮症歷史 癲癇或其他神經系統疾病 曾有創傷後壓力症候群（PTSD）經驗 正接受精神科診治、心理輔導，或服用精神科藥物 以上皆無為甚麼你想參與這個預設醫療指示模擬工作坊？（可多選） 對「劇本殺」角色扮演活動有興趣 對醫學模擬器有興趣 希望增進自己對預設醫療指示及臨終情境的了解 疏理個人曾有與死亡或重病相關的經歷 其他，請註明：你同意在活動中拍攝的相片或影片（不公開個人資料）可用於活動宣傳及教育用途？ 同意 不同意其他回應（三）聲明 我明白預設醫療指示模擬工作坊（AMDS）牽涉生死議題，並會利用像真的環境及工具模擬臨終場景，因此過程有可能觸動我的情緒。我是在衡量過自己的身心情況後，自願決定報名參與此工作坊。 我聲明本人已年滿18歲，並同意在了解課程內容和潛在風險後參與 AMDS。 我已閱讀並同意《個人資料收集聲明》的條款。 我願意透過我提供的個人資料，接收同行的活動推廣資訊。如你有任何查詢或擔心，歡迎隨時與我們聯絡。 我們將於兩週內通知你的報名結果。Submit Form 查詢詳情 如對我們的服務有任何疑問，可隨時聯絡我們 聯絡我們
